ADHD zonder comorbiditeit
Stimulantia zijn de eerste keuze bij ADHD zonder comorbiditeit4 omdat
- Hun effect het grootst is
- Hun nevenwerkingenprofiel doorgaans mild is
- Er relatief goedkope preparaten bestaan (al of niet via terugbetaling)
- Hun gebruik eenvoudig is (er kan snel gestart en gestopt worden)
Methylfenidaat en dexamfetamine hebben een vergelijkbaar werkingsprofiel. Het zijn stimulantia die bij ongeveer 70% van de kinderen en jongeren met ADHD een snel en duidelijk effect hebben op hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstoornissen.
Het gemiddeld effect van dexamfetamine is nog net iets groter dan van methylfenidaat. Omdat Dexamfetamine in België niet is gecommercialiseerd, kan het enkel als ruwe stof o.v.v. dexamfetaminesulfaat worden voorgeschreven. Er moet dan telkens een bereiding gemaakt worden in capsules. Gezien dat eerder omslachtig is, is methylfenidaat in België het eerste keuze preparaat. Lisdexamfetamine is vooralsnog niet terugbetaald en dus vrij duur. Daarom is in België methylfenidaat het eerste keuzepreparaat.
1STE KEUZE: METHYLFENIDAAT2,6
Methylfenidaat is verkrijgbaar in verschillende vormen die van elkaar verschillen op vlak van de werkingsduur:
- kortwerkende Rilatine® en Medikinet®: 3 à 4 uur effect.
- langwerkende Rilatine MR® en Medikinet Retard®: 6 à 8 uur.
- langwerkende Equasym XR®: ongeveer 8 uur.
- langwerkende Concerta®: 10 à 12 uur.
Een overzicht van de in België beschikbare specialiteiten voor de verschillende vormen van methylfenidaat vind je hier.
KEUZE KORTWERKEND OF LANGWERKEND?
Voordeel kortwerkend:
- gemakkelijkere bepaling van de juiste dosis5
- meer flexibel doseringsschema mogelijk5
- in aantal dosissen per dag
- in spreiding van die dosissen
- in aantal mg per dosis
- in weekschema
- relatief lagere prijs (afhankelijk van het product)
Voordeel langwerkend:
- gebruiksgemak voor het kind/de jongere: slechts 1 inname nodig per dag5
- betere therapietrouw5,6
- jongere moet er niet aan denken om de medicatie overdag in te nemen
- meer continue werking zonder dips tussen de dosissen in
- gebruiksgemak voor de school (geen stockage, geen toediening op school)
- minder stigma op de school5
- minder risico dat de medicatie op school doorgegeven wordt
- minder risico op misbruik of dealen6
Kinderen tot en met 11 jaar beginnen vaak met kortwerkende medicatie omwille van de prijs en de flexibiliteit. Jongeren vanaf 12 jaar beginnen meestal onmiddellijk met langwerkende medicatie omwille van het lagere risico op stigmatisering en op doorgeven van de medicatie aan anderen.
Verschillen tussen de langwerkende producten:
De langwerkende producten verschillen van elkaar in de verhouding tussen het deel methylfenidaat dat onmiddellijk vrijkomt bij de inname (IR Immediate Release) en het deel dat in de loop van de dag vrij komt (ER Extended Release). Het gevolg hiervan is dat hun werkingsprofiel in de loop van de dag verschillend is.
Rilatine MR® en Medikinet Retard®: verhouding IR 50/ER 50.
Equasym XR®: verhouding IR 30/ER 70.
Concerta®: verhouding IR 22/ER 78.
Rilatine MR®, Medikinet Retard® en Equasym XR® hebben een snellere en sterkere onmiddellijke werking dan Concerta®, maar zijn sneller uitgewerkt (na 6 tot 8 uur). In de namiddag rond 16 uur kan er zo nodig kortwerkend methylfenidaat bij gegeven worden. De tabletten kunnen gebroken worden of de capsules mogen eventueel geopend worden en op een lepel zachte kaas of appelmoes ingenomen worden wat een oplossing kan bieden voor kinderen met slikproblemen.
Concerta® heeft een minder krachtige onmiddellijke werking, maar een langere werkingsduur. In de praktijk wordt daarom soms ’s morgens kortwerkend methylfenidaat bijgegeven. Concerta pillen kunnen niet verpulverd of geopend worden en mogen niet stukgebeten worden, omdat ze een osmotisch pompsysteem bevatten dat de medicatie geleidelijk vrijgeeft in de loop van de dag.
NEVENWERKINGEN VAN METHYLFENIDAAT
De meest frequente nevenwerkingen zijn eetlustvermindering, gewichtsstagnatie of -verlies, misselijkheid, buikpijn, hoofdpijn, slaapproblemen, emotionele nevenwerkingen (prikkelbaarheid, huilbuien), lichte verhoging van de bloeddruk en pols (dient gecontroleerd te worden).3 Bij langdurige inname tijdens de groeifase, kan er een kleine inboeting zijn op de lengtegroei (1 à 2 cm/jaar gedurende de eerste 2-3 jaren van behandeling) (dient opgevolgd te worden).1 Ernstige nevenwerkingen zoals een allergische reactie op de medicatie of psychotische symptomen zijn zeldzaam. Vele nevenwerkingen komen vooral bij starten van de medicatie of verhogen van de dosis voor.
De nevenwerkingen van de verschillende vormen van methylfenidaat zijn vergelijkbaar. Er is een grote interindividuele variatie in gevoeligheid aan nevenwerkingen.3Sommige kinderen verdragen een kortwerkende vorm beter dan een langwerkende vorm en omgekeerd.
2DE KEUZE: LISDEXAMFETAMINE OF MAGISTRAAL DEXAMFETAMINE(SULFAAT)
Als het kind of de jongere geen of onvoldoende effect ondervindt van methylfenidaat na minimum 6 weken adequate behandeling, kan een proeftherapie met dexamfetaminesulfaat of lisdexamfetamine gegeven worden. Het effect en de nevenwerkingen zijn vergelijkbaar met methylfenidaat. Toch is er Bij de helft van de kinderen die onvoldoende respons tonen op methylfenidaat wordt er een goed effect van dexamfetaminepreparaten vastgesteld.
Dexamfetamine moet in capsules bereid worden; het werkt ongeveer 4-5 uur en moet daarom nog vaak in twee dosissen worden gegeven. Lisdexmfetamine is voorlopig nog niet terugbetaald in België.
3DE KEUZE: ATOMOXETINE OF GUANFACINE6
Als het kind of de jongere niet of onvoldoende reageert op methylfenidaat, noch een dexamfetaminepreparaat na telkens minimum 6 weken adequate behandeling, er te veel nevenwerkingen van ondervindt of als ouders en/of kind liever geen stimulerende medicatie gebruiken, is atomoxetine (Strattera®) of guanfacine ((Intuniv®) de volgende keuze.
Atomoxetine dan wel guanfacine kunnen meer aangewezen zijn wanneer er nood is aan een behandeling met een 24 uurs dekking van de symptomen.
Atomoxetine is misschien ook meer aangewezen bij een voorgeschiedenis van of risico op middelenmisbruik4, bij comorbiditeit met angststoornissen of bij verergering van tics of angst onder stimulerende medicatie.
Atomoxetine heeft een iets minder krachtig effect dan methylfenidaat en bij een kleiner percentage kinderen en jongeren. Atomoxetine heeft een ander werkingsprofiel. In tegenstelling tot methylfenidaat heeft het niet onmiddellijk effect. Het kan 4 tot 6 weken duren voor het effect duidelijk wordt. Eens het effect duidelijk is, is de werkingsduur zoals bij een steady state: rond de klok. Om die steady state te behouden moet atomoxetine ononderbroken dagelijks ingenomen worden, ook tijdens korte vakanties (in de zomervakantie kan een korte onderbreking genomen worden).
De meest frequente nevenwerkingen zijn misselijkheid, braken, minder eetlust, licht gewichtsverlies, buikpijn, lichte verhoging van pols en bloeddruk. Ernstige, maar zeldzame nevenwerkingen zijn suïcidale gedachten en leverproblemen.
De indicaties voor guanfacine (Intuniv®) zijn vergelijkbaar met die voor atomoxetine. Er zijn aanwijzingen dat guanfacine ook een positief effect heeft op tics en zou dus meer aangewezen kunnen zijn bij comorbiditeit met ernstige tics.
Zoals atomoxetine is het effect van guanfacine minder krachtig dan dat van methylfenidaat en is het positief bij een kleiner percentage kinderen en jongeren. Guanfacine moet dagelijks ingenomen worden. Het duurt enkele weken vooraleer het effect duidelijk wordt.
Guanfacine moet langzaam opgebouwd worden omdat het slaperigheid, lage bloeddruk en orthostatische hypotensie (lage bloeddruk met duizeligheid bij opstaan) kan veroorzaken. Het moet ook langzaam afgebouwd worden omdat er bij plots stoppen een bloeddrukverhoging kan optreden. Andere nevenwerkingen zijn hoofdpijn, duizeligheid, buikpijn en misselijkheid die vooral voorkomen bij het begin van de behandeling.
CLONIDINE ?
Effect en nevenwerkingen van clonidine zijn vergelijkbaar met die van guanfacine. Omdat in België echter enkel kortwerkende clonidine verkrijgbaar is, gaat de voorkeur naar guanfacine.
Clonidine is in België niet geregistreerd voor de indicatie ADHD.