Aanpak nevenwerkingen

Eetlustvermindering
Impact op gewichtstoename en groeisnelheid
Cardiovasculaire nevenwerkingen
Slaapproblemen
Ticstoornissen
Misbruik, foutief gebruik, doorgeven aan anderen
Epilepsie
Psychose
Suïcidaliteit

1. EETLUSTVERMINDERING

Bij ongeveer 1 op drie kinderen die behandeld worden met stimulantia en 1 op 7 die behandeld worden met atomoxetine komt opmerkelijke eetlustvermindering voor. Vaak gaat die ook gepaard met een “wee” gevoel in de maag.

geef de medicatie na de maaltijd
geef calorierijke snacks tussendoor
laat het kind nog eten voor het slapengaan (als de medicatie is uitgewerkt)
verandering van type medicatie kan soms nodig zijn
onderbreek weekends en/of vakanties als dit haalbaar is voor kind en gezin⁴

2. IMPACT OP GEWICHTSTOENAME EN GROEISNELHEID

Gewicht- en lengte-evolutie moeten goed opgevolgd worden. Gemiddeld zal er in de eerste 1-3 jaar een invloed zijn op gewichtstoename en lengtegroei van respectievelijk 1kg/jaar en 1 cm/jaar. De impact daalt met de duur van de behandeling en indien wordt gestopt of tijdelijk onderbroken treedt er een inhaalbeweging op (zolang de groei nog bezig is).

de huisarts volgt best lengte en gewicht op om de zes maanden. Bij kinderen jonger dan 10 volgt de huisarts best het gewicht op om de drie maanden.²
dezelfde maatregelen als bij eetlustvermindering kunnen toegepast worden zodra de curve begint af te wijken
verwijs door naar kinderarts bij kritische waarden:
- als de groei meer dan 1,5 standaarddeviatie (SD) onder de gemiddelde lengte van vader en moeder blijft
- als de lengte lager is dan de 3de percentiel en de groeisnelheid gedurende 1 jaar 1 SD onder het gemiddelde is
- als de groeisnelheid over 1 jaar 2 SD onder het gemiddelde is of over 2 jaar 1,5 SD onder het gemiddelde

3. CARDIOVASCULAIRE NEVENWERKINGEN

Stimulantia en atomoxetine hebben een licht bloeddrukverhogend effect (1-5 mmHg/m) en versnellen ook licht de hartslag (1-2 slagen/min). Bij de meeste kinderen blijven de cardiovasculaire parameters daarmee binnen de normale grenzen.

Sommige kinderen bereiken daardoor echter een kritisch hoge waarden en dan moeten er aanpassingen gebeuren. Dit is wanneer:

bloeddruk (diastolisch en/of systolisch) bij herhaalde metingen > 95e percentiel?
pols bij herhaalde metingen > 120/min

=> verwijs door naar de basisarts voor enkele tussentijdse controles. Indien de parameters verhoogd blijven en de ADHD-medicatie is nodig en werkt goed (en zou dus best gecontinueerd worden), wordt naar de kindercardioloog verwezen. Clonidine en Guanfacine hebben een bloeddrukdalend effect. Daarom moet de dosis gradueel opgebouwd worden en indien men de medicatie zou willen stoppen, moet die ook gradueel afgebouwd worden (over het verloop van 2-3 weken).

4. SLAAPPROBLEMEN

Medicatie (vooral methylfenidaat en dexamfetamine) kan een effect hebben op het inslapen bij sommige kinderen. Vaak heeft het slaapprobleem eerder te maken met een rebound effect (het heftiger terugkeren van de symptomen als de medicatie is uitgewerkt) dan met de medicatie zelf.

Vergelijk de slaap ook goed met de situatie voor de medicatiestart, want ADHD zelf gaat ook heel vaak gepaard met slaapproblemen.

Guanfacine en atomoxetine gaan eventueel juist een beetje slaapverwekkend zijn na toediening.

Indien er inslaapproblemen optreden bij stimulantia, pas dan volgend stappenplan toe:

vraag aan ouders en kind om een slaapdagboek bij te houden
wacht 1 tot 2 maanden af: slaapproblemen verminderen vaak na langer gebruik van stimulantia
ga slaaphygiëne na en geef advies in dit verband
pas eventueel het medicatieschema aan door één van volgende uit te proberen (indien de ene maatregel niet helpt kan een andere geprobeerd worden):
- verminder of stop de 3^e dosis in de vooravond
- verplaats de 3^e dosis naar een later tijdstip, zodat het kind nog kan in slaap vallen terwijl de medicatie werkt
- vervang langwerkende medicatie door half-langwerkende of kortwerkende medicatie
geef atomoxetine of guanfacine in de plaats van stimulerende medicatie
herevalueer het type slaapstoornis: zijn er aanwijzingen voor Restless Legs Syndrome of slaapapneu?
doe een proefbehandeling met melatonine ; indien melatonine helpt kan het enkele weken worden gegeven om het slaappatroon te installeren. Nadien melatonine stoppen

Slaaphygiëne:

gebruik het bed enkel om te slapen (niet overdag in luieren of spelen)
conditioneer de kamer: verduistering, geen lawaai
pas het moment van slapengaan aan, aan het verwachte inslaapuur
vermijd een maaltijd vlak voor het slapengaan
vermijd koffie, thee en cola voor het slapengaan
vermijd televisie, schermen of helder licht vlak voor het slapengaan
geen muziek, GSM-gebruik in de slaapkamer
laat het kind heel even opstaan als het niet in slaap kan geraken (maar sta geen activiteit toe; gewoon even rustig ergens zitten en dan terug proberen)
vermijd “er bij gaan liggen” of erbij gaan zitten
conditioneer de kamer: verduisterd, geen lawaai

5. TICSTOORNISSEN

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat stimulantia tics veroorzaken of verergeren. Toch lijkt dit in sommige gevallen bij kinderen het geval en lijkt het verband theoretisch ook mogelijk (dopamine-theorie).

Atomoxetine en guanfacine gaan eerder een tic-verminderend effect hebben.

Indien er een vermoeden is dat tics zijn verergerd door de medicatie, volg dan onderstaand stappenplan:

volg frequentie, ernst, localisatie van de tics op gedurende drie maanden om te bepalen of er echt een toename is ten gevolge van de medicatie: tics vertonen immers spontaan een op- en neergaand patroon en een verschuiven van localisatie
maak een balans op van de voordelen van de medicatie tegenover de negatieve gevolgen door toename van de tics^2,5:
- de medicatie moet niet aangepast worden als de tics weinig storend zijn en de ADHD goed onder controle is⁵
- stap over naar atomoxetine of guanfacine als de toename storend is
blijvend storende tics: start behandeling van de tics:
- psycho-educatie kind/jongere, ouders, school
- aanpassing omgeving thuis en op school
- gedragstherapie (Habit Reversal Training)
- antipsychotica bij ernstige, invaliderende tics

6. MISBRUIK, FOUTIEF GEBRUIK, DOORGEVEN AAN ANDEREN

Er is geen enkele aanwijzing dat behandeling van ADHD met medicatie het individueel risico op middelengebruik of -misbruik zou doen toenemen. Integendeel, er zijn eerder aanwijzingen dat het persoonlijk risico erdoor afneemt.

In de lagere en middelbare school wordt echter soms misbruik gemaakt van ADHD-medicatie. Sommige jongeren nemen de medicatie zonder dat ze een diagnose hebben, in de hoop hun schoolresultaten te kunnen verbeteren. Er wordt soms medicatie doorgegeven of verkocht onder de leerlingen.

Sommige jongeren gaan hun medicatie misbruiken, door te hoge dosissen te nemen of de medicatie op foutieve manieren toe te dienen, in de hoop er een ‘high’ effect van te verkrijgen. Meestal gaat het dan om jongeren die ook experimenteren met andere middelen. Kortwerkende vormen lenen zich meer tot dit soort experimenteergedrag dan langwerkende.

Welke maatregelen kunnen genomen worden om misbruik te voorkomen ?

neem een persoonlijke en familiale anamnese over middelenmisbruik af vóór het starten van de medicatie
bij persoonlijk of familiaal risico op misbruik, foutief gebruik of doorgeven, moet er een grotere controle worden uitgeoefend op het gebruik (geen eigen beheer door de jongere, controle van de inname op school)
bij persoonlijk of familiaal risico op misbruik, kan er beter gekozen worden voor een langwerkend middel of voor atomoxetine of guanfacine
jongere moet geïnformeerd worden dat de combinatie van stimulerende medicatie en cocaine risico’s inhoudt
als er middelenmisbruik is (andere middelen dan medicatie), moet dit behandeld worden samen met de ADHD

7. EPILEPSIE

Epileptische aanvallen komen vaker voor bij kinderen met ADHD en ADHD komt vaker voor bij kinderen met epilepsie.

Er zijn echter geen aanwijzingen dat stimulantia een verergerend effect hebben op een goed gecontroleerde epilepsie. Als er actief aanvallen zijn en er wordt gestart met medicatie, dan moet er een goede monitoring van de aanvalsfrequentie en –ernst plaatsvinden. Enkel als er een duidelijke relatie is tussen het toevoegen van ADHD-medicatie en de toename van de epilepsie-aanvallen moet de medicatie verminderd worden.

Over de effecten van atomoxetine en guanfacine op epilepsie is nog weinig gekend.

8. PSYCHOSE

Bij jongeren met een psychotische kwetsbaarheid (in eigen voorgeschiedenis of familiaal) moet erg omzichtig omgesprongen worden met medicatie. Zorgvuldig afwegen van eventuele voor- en nadelen in overleg met de jongere en de ouders is alleszins nodig.

Psychotische symptomen (hallucinaties, wanen) of manische kenmerken komen in zeldzame gevallen voor na de start van stimulantia (1,5%). Soms zijn ze de eerste tekenen van een onderliggende psychotische of bipolaire problematiek en soms lijken ze gerelateerd aan de medicatie. Stoppen van de medicatie is meestal de beste optie om dit uit te maken.⁵ Als de symptomen verdwijnen en de ADHD vraagt verdere behandeling kan overwogen worden om opnieuw te starten met de medicatie of om een ander geneesmiddel op te starten.⁶

Indien er een onderliggend psychotisch lijden is, en de ADHD-symptomen hebben een grote impact op het functioneren, kan een zeer voorzichtige behandeling worden geprobeerd. Tijdens een psychotische of manische episode moet de medicatie voor ADHD gestopt worden. Na de episode kan overwogen worden om opnieuw te starten met de medicatie of om een ander geneesmiddel op te starten.⁶

9. SUÏCIDALITEIT

Door het feit dat ADHD vaak gepaard gaat met bijkomende emotionele en gedragsproblemen is er een licht verhoogd risico op suïcidale gedachten en handelingen. Er zijn geen aanwijzingen dat medicatie dat risico doet toenemen.

Zoals bij alle kinderen met ontwikkelingsmoeilijkheden moet er een systematische bevraging zijn van suïcidaliteit tijdens het diagnostisch proces.

Enkel indien de suïcidaliteit abrupt optreedt in navolging van de opstart van medicatie dient overwogen te worden de medicatie te stoppen.

In alle andere gevallen verdient het optreden van suïcidaliteit en de onderliggende psychiatrische problematiek uiteraard prioritaire aandacht in de behandeling.