Titratieschema's en voorschrijfregels

titratieschema's


Methylfenidaat en dexamfetamine vallen onder de reglementering van de “verdovende middelen”. Dat betekent dat alle getallen voluit moeten geschreven worden. 

1. Methylfenidaat

1.1. Kortwerkende Methylfenidaat IR (Immediate Release)

Rilatine® 10 mg   Medikinet® 5 mg, 10 mg, 20 mg

Maximum dosis: 60 mg/d

Bij uitzondering kan in oudere adolescenten verhoogd worden tot 100 mg

Bij kinderen onder 25 kg: 45 mg/d

Tijdens de titratiefase wordt aangeraden medicatie 3 x dag te geven èn tijdens het weekend, zodat de ouders mee het effect kunnen beoordelen. Nadien kan nog bekeken worden welke de beste spreiding is. Als methylfenidaat 2 x per dag wordt voorgeschreven is dit meestal ’s morgens en ’s middags, zodat de schooldag in de werking is inbegrepen.

Normale titratie

Voorzichtige titratie

Week 1 : 3 x 5 mg /d

Week 2 : 3 x 10 mg /d

Week 3 : 3 x 15 mg /d

Week 4 : 3 x 20 mg /d

Week 1 : 2 x 2,5 mg /d

Week 2: 2 x 5 mg /d

Week 3: 2 x 7,5 mg /d

Week 4: 2 x 10 mg /d

Na elke week: evaluatie

  • effect : ruimte voor verbetering ?
  • nevenwerkingen aanvaardbaar ?
  • parameters OK ?

Voorzichtige titratie wordt best toegepast bij:

  • erg jonge kinderen
  • kinderen met een heel laag gewicht
  • kinderen met ASS
  • kinderen met verhoogd risico op cardiovasculaire of andere nevenwerkingen

1.2. Langwerkende Methylfenidaat ER (Extended Release)

Maximum dosis: 60 mg/d

Bij uitzondering kan in oudere adolescenten verhoogd worden tot 100 mg (off-label)

Bij kinderen onder 25 kg: 45 mg/d

Rilatine MR® 10 mg, 20 mg, 30 mg

Equasym XR® 10 mg, 20 mg, 30 mg

Medikinet Retard® 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

Concerta® 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg

Methylfenidaat® 18 mg, 36 mg, 54 mg = concerta

Equivalente doseringen langwerkend / kortwerkend  

De langwerkende stimulantia kunnen getitreerd worden zoals kortwerkende methylfenidaat, rekening houdend met onderstaande omzettingsregels.

Hun effecten zijn niet volledig gelijk, gezien de verschillende verhoudingen in IR/ER (onmiddellijke vrijzetting en latere vrijzetting).

OP ELK MOMENT LOOPT HET EFEECT GELIJK MET DE HOEVEELHEID METHYLFENIDAAT IN HET PLASMA.

Concerta 18 ~ 3 X 5 mg /d kortwerkende Methylfenidaat (verhouding IR/ER 22/78)            

Concerta 27 ~ 3 X 7,5 mg /d

Concerta 36 ~ 3 X 10 mg /d          

Concerta 54 ~ 3 X 15 mg /d

Equasym XR 10 ~ 2 X 5 mg /d kortwerkende Methylfenidaat (verhouding IR/ER 30/70)

Equasym XR 20 ~ 2 X 10 mg  /d

Equasym XR 30 ~ 2 X 15 mg /d

Medikinet Retard 5 ~ 2 X 2,5 mg /d kortwerkende Methylfenidaat (verhouding IR/ER 50/50)  

Medikinet Retard 10 ~ 2 X 5 mg  /d

Medikinet Retard 20 ~ 2 X 10 mg /d

Medikinet Retard 30 ~ 2 X 15 mg /d

Medikinet Retard 40 ~ 2 X 20 mg /d

Rilatine MR 10 ~ 2 X 5 mg /d kortwerkende Methylfenidaat (verhouding IR/ER 50/50)  

Rilatine MR 20 ~ 2 X 10 mg /d

Rilatine MR 30 ~ 2 X 15 mg /d

Rilatine MR 40 ~ 2 X 20 mg /d

Voorbeeld

Titratie Concerta:

Week 1 : 1 x 18 mg /d

Week 2 : 1 x 36 mg /d

Week 3 : 1 x 54 mg /d

Week 4 : 2 x 36 mg /d

1.3. Combinatie langwerkende en kortwerkende methylfenidaat

Als na een titratie blijkt dat de optimale dosering wel bereikt wordt tijdens een bepaald dagdeel, maar niet tijdens andere dagdelen, dan kan eventueel een combinatie van lang- en kortwerkende methyfenidaat tot een meer optimale controle over de hele dag leiden:

Voorbeelden

Concerta 36 mg ‘s morgens + Rilatine 5 mg ’s morgens

Medikinet Retard 20mg ’s morgens + Rilatine 10 mg om 16u

1.4. Voorschrijven op Stofnaam (VOS)

Methylfenidaat kan op stofnaam voorgeschreven worden. Dan zal de apotheker het goedkoopste geneesmiddel geven dat overeenkomt met het voorschrift.

Het grote voordeel is dat de behandeling dan op 1 voorschrift voor 3 maanden kan worden voorgeschreven. Gezien de verschillende vormen van methylfenidaat niet echt inwisselbaar zijn, is het dan wel belangrijk dat voldoende details vermeld worden om exact het product te krijgen dat bedoeld is. Om een geldig VOS-voorschrift te hebben, moet dit de volgende geneesmiddelengegevens bevatten:

  • de stofnaam: stofnaam is de gemeenzaam gebruikte term voor het werkzaam bestanddeel of de “algemene benaming van een geneesmiddel” (DCI)
  • de toedieningsvorm
  • de sterkte (vermeld hier bv. “30 mg (aan 30/70 IR/ER verhouding)” als je bv. Equasym XR 30 mg wilde voorschrijven)
  • de dagdosering
  • de therapieduur in weken en/of dagen (met een maximum van 3 maanden)

2. Dexamfetamine(sulfaat)

Dexamfetamine moet magistraal worden voorgeschreven. De “ruwe stof” dexamfetaminesulfaat wordt dan door de apotheker in capsules klaargemaakt aan de voorgeschreven dosering.

De dosering van dexamfetamine is ongeveer de helft van die van methylfenidaat.

Dexamfetamine werkt iets langer door en kan dus eventueel iets later op de middag worden gegeven, waardoor 2 giften meestal volstaan.

Magistraal voorschrijven:

Afkortingen:

f.s.a. =  fac secundum artem : maak volgens de regels van de kunst

pro gel I = pro gelula una : per gelule

Voorbeeld voorschrift:

R/ DEXAMFETAMINESULFAAT

fsa pro gelula una twee en een halve milligram

dt zestig gelulae

S/ 1 ’s morgens en 1 ‘s middags

 Normale titraties:

Week 1 : 2 x 2,5 mg /d

Week 2: 2 x 5 mg /d

Week 3: 2 x 7,5 mg /d

Week 4: 2 x 10 mg /d

3. Lisdexafetamine

Elvanse®  20,30,40,50,60 en 70mg

Maximum dosis: 70 mg/d

Capsules 's ochtends innemen met of zonder voedsel. De inhoud van de capsule kan worden geroerd door zachte voeding (zoals yoghurt) of vloeistof (water of sinaasappelsap) 

Startdosering: 30 mg 1×/dag 's ochtends, eventueel 20 mg 1×/dag 's ochtends.

Indien nodig kan wekelijks worden opgehoogd in stappen van 10 of 20 mg.

Dosering: 10 mg lisdexamfetamine komt overeen met circa 4 mg dexamfetaminesulfaat

4. Atomoxetine

Strattera® 10, 18, 25, 40, 60, 80 en 100 mg

Maximum dosis: 1,2 mg/kg/d

Bij uitzondering kan verhoogd worden tot 1,8 mg / kg /d (off-label)

Atomoxetine wordt één keer per dag ingenomen, ’s morgens na de maaltijd om misselijkheid te vermijden. Sommige kinderen en jongeren hebben minder last van nevenwerkingen als de dosis ’s avonds gegeven wordt. Atomoxetine moet elke dag ingenomen worden.

Normale titratie:

Week 1: 0,5 mg/kg /d

Week 2 en volgende: 1,2 mg/kg /d

Telkens wordt geëvalueerd op effect, nevenwerkingen en parameters.

Week 3-6:  verdere evaluatie van het effect 

Bij onvoldoende effect kan er, als er geen nevenwerkingen zijn, off-label verhoogd worden tot een maximum dosis van 1,8 mg/kg/dag.

Als er na 8 tot 12 weken aan de hoogste dosis nog geen effect is, dan is het kind/de jongere een non-responder.

5. Guanfacine

Intuniv® 1mg, 2mg, 3mg, 4mg

Maximum dosis:

  • voor kinderen van 6-12 jaar met een gewicht van 25 kg of meer : 4 mg /d
  • voor adolescenten van 13-17 jaar:
    • van 34 tot 41,4 kg:        4 mg
    • van 41,5 tot 49,4 kg:     5 mg
    • van 49,5 tot 58,4 kg:     6 mg
    • 58,4 kg en meer:           7 mg

Guanfacine wordt één keer per dag ingenomen, ofwel ’s morgens ofwel ’s avonds. Guanfacine moet elke dag ingenomen worden. De dosis moet langzaam opgebouwd worden met controle van nevenwerkingen, bloeddruk en pols.

Guanfacine mag niet plots gestopt worden, maar moet langzaam afgebouwd worden met een vermindering van 1 mg om de 3 tot 7 dagen met controle van bloeddruk en pols.

Normale titratie:

Alle kinderen en jongeren starten met een dosis van 1 mg per dag. De dosis mag met 1 mg per week verhoogd worden tot het effect voldoende is en/of de maximale dosis voor het gewicht bereikt is.

Week 1: 1  mg in één dosis ’s morgens of ‘s avonds

Week 2: 2 mg in één dosis ’s morgens of ‘s avonds

Week 3: 3 mg in één dosis ’s morgens of ‘s avonds

Week 4: 4 mg in één dosis ’s morgens of ‘s avonds

Enz…. (zie maximale dosis)

Telkens wordt geëvalueerd op effect, nevenwerkingen en parameters

Als er na vier weken aan de hoogste dosis nog geen effect is, dan is het kind/de jongere een non-responder.