TDA/H sans comorbidités

Les stimulants sont le premier choix pour le traitement du TDA/H sans

comorbidité⁴

Leur effet est le plus grand
Leur profil d'effets secondaires est généralement léger
Il y a des préparations relativement bon marché (avec ou sans remboursement)
Leur utilisation est simple (il peut être démarré et arrêté rapidement)

Le méthylphénidate et la dexamphétamine ont un profil d'effet similaire. Ce sont des stimulants qui, chez environ 70% des enfants et adolescents atteints de TDA/H, ont un effet rapide et net sur l'hyperactivité, l'impulsivité et les déficits d'attention.

L’effet moyen de la dexamphétamine est légèrement supérieur à celui du méthylphénidate. La dexamfétamine n'étant pas commercialise en Belgique, elle peut uniquement être prescrite comme substance brute sous forme de sulfate de dexamfétamine. Dans ce cas, il faut chaque fois réaliser une préparation en capsules, cela étant assez fastidieux. La lisdexamfétamine n'est pas encore remboursée pour l'instant et est donc assez chère. Voilà pourquoi le méthylphénidate est le premier choix de préparation en Belgique.

1er choix : méthylphénidate

Le méthylphénidate est disponible sous différentes formes qui ont différentes durées d'action :

Rilatine® et Medikinet® à courte durée d'action (libération immédiate) : 3 à 4 heures d'effet.
Rilatine MR® et Medikinet Retard® à longue durée d'action (libération prolongée) : 6 à 8 heures.
Equasym XR® à longue durée d'action : environ 8 heures.
Concerta® à longue durée d'action : 10 à 12 heures.

Un aperçu des spécialités disponibles en Belgique pour les différentes formes de méthylphénidate qui sont mentionnées ici.

Choix entre courte et longue durée d'action ?

Avantage des formulations à libération immédiate :

Facilitent la détermination de la dose correcte⁵
Permettent un schéma posologique plus flexible⁵
Prix

Avantage des formulations à libération prolongée :

Facilité d'utilisation pour l'enfant /le jeune : une seule prise par jour est nécessaire⁵
Meilleure observance thérapeutique^5,6
Le jeune ne doit plus penser à prendre son médicament pendant la journée
Effet plus continu sans creux entre les doses
Facilité d'utilisation pour l'école (pas de stockage, pas d'administration à l'école)
Stigmatisation moindre à l'école⁵
Moins de risque que l'enfant ne passe ses médicaments à d'autres à l'école
Moins de risque d’abus ou de trafic⁶

Différences entre les produits à longue durée d'action

Les produits à longue durée d'action diffèrent les uns des autres par le rapport entre la dose de méthylphénidate libérée immédiatement au moment de la prise (IR = Immediate Release) et la dose libérée plus tard dans le courant de la journée (ER = Extended Release). Il en découle que leur profil d'action fluctue au cours de la journée.

Rilatine MR® et Medikinet Retard® : rapport IR 50/ER 50.

Equasym XR® : rapport IR 30/ER 70.

Concerta® : rapport IR 22/ER 78.

Rilatine MR®, Medikinet Retard® et Equasym® ont un effet immédiat plus important que Concerta®, mais leur effet s'épuise plus rapidement (après 6 à 8 heures). Dans l'après-midi, vers 16 heures, il peut donc s'avérer nécessaire d'ajouter de la Rilatine à courte durée d'action. Ces gélules peuvent éventuellement être ouvertes et saupoudrées sur une cuillère de fromage fondu ou de compote de pomme, ce qui offre une solution chez les enfants qui ont des problèmes de déglutition. Le produit ne doit cependant pas être "croqué", à éviter donc sur une tartine ou un autre aliment qui doit être mâché.

Concerta® offre un effet immédiat moins puissant, mais une durée d'action plus longue. En pratique, on administre parfois le matin une dose supplémentaire de méthylphénidate à libération immédiate. Les pilules de Concerta® ne peuvent pas être réduites en poudre ni ouvertes et ne doivent pas être croquées, car elles contiennent un système de pompe à osmose qui libère progressivement la médication tout au long de la journée.

Les effets secondaires du méthylphénidate

Les effets secondaires les plus courants sont la perte d'appétit, perte de poids, des nausées, des douleurs abdominales, des maux de tête, l'insomnie, les effets secondaires émotionnels (irritabilité, pleurs), une légère augmentation de la pression artérielle et du pouls³. En cas de prise prolongée en phase de croissance, il peut y avoir un petit ralentissement de la courbe de taille (1 à 2 cm/an pendant les 2-3 premières années du traitement) (à surveiller)¹. Les effets secondaires graves tels qu'une réaction allergique au médicament ou des symptômes psychotiques sont rares. De nombreux effets secondaires surviennent principalement au début du traitement ou lors d’une augmentation de la dose. L’ajustement au médicament peut être facilité par une pause pendant les week-ends. Certains effets secondaires se produisent comme « rebond » quand le médicament ne fait plus effet. Il est important de déterminer une ligne de base avant l’instauration du traitement médicamenteux, car certaines plaintes peuvent déjà être présentes avant le début du traitement.

Les effets secondaires des différentes formes de méthylphénidate sont similaires, mais peuvent différer fortement d'un enfant à l'autre3. Certains enfants tolèrent mieux une forme à action brève qu'une forme à action prolongée et vice versa.

2e choix : sulfate de dexamphétamine

Si l'enfant ou l'adolescent ne ressent aucun effet du méthylphénidate, ou un effet insuffisant, après minimum 6 semaines de traitement adéquat, une thérapie à l'essai au sulfate de dexamfétamine ou à la lisdexamfétamine peut être administrée. L'action et les effets indésirables sont comparables à ceux du méthylphénidate. Néanmoins, un effet bénéfique des préparations de dexamfétamine est constaté auprès de la moitié des enfants présentant une réponse insuffisante au méthylphénidate.

La dexamfétamine doit être préparée en capsules ; elle fait effet pendant 4 à 5 heures environ et c'est pourquoi elle doit souvent être administrée en deux doses. La n’est pas encore remboursée en Belgique pour l'instant.

3e choix : l'atomoxétine ou Guanfacine

Lorsque l'enfant ou l'adolescent ne réagit pas ou insuffisamment au méthylphénidate, ni aux préparations de dexamfétamine après un minimum de 6 semaines de traitement, s'il éprouve trop d'effets indésirables ou si les parents et/ou l'enfant préfèrent ne pas recourir à une médication psychostimulante, l'atomoxétine (Strattera®) ou la guanfacine (Intuniv®) sont le choix suivant.

L'atomoxétine ou la guanfacine peuvent s'avérer plus indiquées lorsqu'il faut un traitement à longue durée d’action pendant 24 heures.

L'atomoxétine est peut-être aussi plus recommandée en cas d'antécédent ou de risque d'abus de substances⁴, en cas de comorbidité avec troubles anxieux ou d'aggravation des tics ou de l'anxiété sous traitement stimulant.

Un aperçu des dosages d’atomoxétine est disponible ici.

L'atomoxétine a un effet positif sur l'hyperactivité, l'impulsivité et les déficits de l'attention, mais est moins puissante que le méthylphénidate. L'atomoxétine a un profil d'action différent. Contrairement au méthylphénidate, l’effet n’est pas immédiat mais devient apparent après 4 à 6 semaines. Cependant, la durée d'action de 24 heures est plus longue que celle du méthylphénidate. L'atomoxétine doit être prise quotidiennement et, contrairement au méthylphénidate, également pendant les vacances.

Les effets secondaires les plus fréquents sont des nausées, des vomissements, une baisse d'appétit, une légère perte de poids, des douleurs abdominales, une légère augmentation de la tension artérielle. Les effets secondaires graves mais rares sont des pensées suicidaires et des problèmes de foie.

L'indication de la Guanfacine (Intuniv®) est similaire à celle de l'atomoxétine. La guanfacine semble également avoir un effet positif sur les tics. La guanfacine pourrait donc être plus appropriée en cas de comorbidité avec des tics sévères.

Un aperçu des dosages de guanfacine est disponible ici.

Comme l'atomoxétine, l'effet de la guanfacine est moins puissant que celui du méthylphénidate. La guanfacine devrait être prise quotidiennement, il faut également quelques semaines pour que l'effet devienne apparent.

La guanfacine doit être administrée lentement, car elle peut causer de la somnolence, de l'hypotension artérielle et de l'hypotension orthostatique (pression artérielle basse et étourdissements en position debout). La molécule doit également être progressivement réduite, car une augmentation de la pression artérielle peut se produire lors d'un arrêt brusque. Les autres effets secondaires sont les maux de tête, les étourdissements, les douleurs abdominales et les nausées qui surviennent principalement au début du traitement.

Clonidine ?

L'effet et les effets secondaires de la clonidine sont similaires à ceux de la guanfacine. Cependant, seule la Clonidine à action brève est disponible en Belgique.